Udfyld formular

Navn*
Fornavn Efternavn
Telefon*
E-mail*
Skriv e-mail Bekræft e-mail
Fødselsdato*
Køn*
- Mand
- Kvinde
Kontingent*
Har du lyst til at betale mere end 100,- kr. om måneden er du også velkommen til det.
- 50,00 kr.
- 100,00 kr.
- 150,00 kr.
- 200,00 kr.
Total
0,00 kr.
Samtykke*
Jeg bekræfter, hermed at Uddannelse og Mentorindsats for Børn og Unge må bevare ovenstående oplysninger. Bemærk, at man skal udfylde ens betalingsoplysninger på næste side.
- Bekræft